刘欢先生走了。很多人是听着他的歌长大的，看到公开信里写他十几年来没喊过一声痛，心里很不是滋味。愿他安息。

他和膀胱癌共处了十多年，最后却死于感染性休克。原因是晚期肿瘤治疗压低了抵抗力，严重的肠炎又让肠壁破了口子，肠道细菌进到血里，血压掉下来，心、肾、脑供不上血。

从2012年确诊到今年离世，能带癌十多年，说明他的病在大部分时间里是被控制住的，肿瘤长期没有往膀胱深处长。

先交代公开信里能确认的内容。11月12日，刘欢夫人卢璐通过水均益发布公开信，信里写到：2012 年体检 B 超发现异常，活检病理确诊膀胱原位癌早期；治疗有效，五年后复发；医生曾建议切除膀胱，他没有接受；今年在上海治疗的半年多里，CT 显示肺和淋巴结的转移灶在缩小；9月1日因严重腹泻送急诊，诊断为细菌性肠炎合并免疫性肠炎，之后感染加重；死亡医学证明书上的主要死因是感染性休克。

公开信没有写用了哪些药。下面讲的是这类病情的一般规律，不是对刘欢个人病情的推断。

膀胱壁从里到外分几层。最里面是一层很薄的内衬，叫尿路上皮，直接泡在尿里；下面是疏松的固有层；再往下是厚厚的肌层，血管和淋巴管主要分布在这里；最外面是一圈脂肪。

原位癌的意思是，癌细胞还局限在内衬这一层，没有穿过内衬底下的基底膜。基底膜下面才有血管和淋巴管，没穿过去，癌细胞就没法顺着它们去别处。

能稳住十多年，靠的主要是这一点，加上治疗一次次把它压回去。原位癌的细胞本身恶性程度并不低，按定义都是高级别病变，长得已经很不正常，只是平铺在表面。

所以病程长，说明的是肿瘤在很长时间里没有往深处长、治疗也起了作用，不能理解成这种癌本身很温和。公开信里「治疗卓有成效，但五年后复发」，正好对应原位癌的特点：容易控制住，也容易复发。

它的麻烦有三处：

• 散。 它常常一片一片地铺开，可能同时出现在膀胱好几处，电切很难切干净。

• 会往下长。 一旦穿过基底膜，癌细胞就能接触到血管和淋巴管。

到最后这半年多，病已经转移到肺和淋巴结，说明癌细胞最终还是突破了这道屏障。转移以后，治疗的目标就从「清除」变成「控制」，身体也要承受更强的治疗。

公开信里最让人难过的，是转移灶在缩小，人却没挺过去。肿瘤缩小和死于感染并不矛盾。

感染性休克是感染里最重的一级。细菌或细菌的毒素进到血里，全身的免疫系统一起被激活，放出大量炎症物质；血管跟着扩张、往外渗液，血压撑不住，心、肾、脑这些器官供血不够，就会接连衰竭。即使在重症监护室全力抢救，仍有相当一部分人救不回来。

晚期肿瘤病人为什么更容易走到这一步呢？至少有三条路叠在一起。

美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心回顾了740例用免疫检查点抑制剂的黑色素瘤患者，54人（7.3%）发生了严重感染，主要危险因素就是用过激素或英夫利西单抗。黑色素瘤不是膀胱癌，但药物和感染之间的关系是同一个道理。

感染加重时，家属能看到哪些信号呢？2016 年发表的国际脓毒症定义（Sepsis-3）给了一个床旁快速评分，看三项：呼吸每分钟 22 次以上、神志改变（比如说话糊涂、叫不醒）、收缩压不超过 100 mmHg。三项里占两项，提示病情可能很重。在家量不了血压，也能留意呼吸是不是变快、人是不是迷糊。

所以肿瘤治疗针对的是肿瘤，感染却从身体防线最薄弱的地方进入。到了晚期，这类风险防不胜防，感染也是晚期肿瘤病人常见的直接死因之一。

膀胱癌危险不危险，不能一概而论，主要看肿瘤长到了膀胱壁的哪一层。

只长在膀胱内表面、没长进肌肉层的，美国登记数据里 5 年相对生存率在 98% 左右；已经转移到远处的，不到一成。

美国国家癌症研究所 SEER 登记数据（2016–2022 年）里，膀胱癌的 5 年相对生存率按分期是：

• 局限在膀胱：73.0%

• 扩散到附近淋巴结或器官：41.8%

• 远处转移：9.6%

新确诊的人里，原位的占一半，局限在膀胱的占34%，远处转移的占6%。相对生存率是和同年龄、同性别的普通人相比，活过 5 年的比例；98%的意思是，这部分人的 5 年生存和没得癌的人几乎一样。

为什么一跨过肌层，结局就天差地别呢？因为肌层里血管和淋巴管多。癌细胞长进肌层，就到了血管和淋巴管旁边，进入血管和淋巴管以后，可以顺着淋巴转移到盆腔淋巴结，顺着血流转移到肺、肝和骨头。

原位癌的标准治疗主要靠往膀胱里灌卡介苗（BCG）。卡介苗是减毒的牛型结核杆菌，灌进膀胱后会引来大量免疫细胞，在膀胱内表面引起一场局部炎症，把散在各处的癌细胞清掉。常规做法是先每周灌一次、连续 6 周，之后按医生的安排定期加灌，维持一到三年。

这组数字有两层意思。卡介苗能让多数人的原位癌暂时消失，效果是化疗药的两倍；可即使用了卡介苗，5 年里仍有一半以上的人没能保持无病。复发的、卡介苗治不住的高危肿瘤，欧洲泌尿外科学会（EAU）指南推荐做根治性膀胱切除。

切膀胱是大手术。膀胱切掉以后，尿要另找出路：常见的做法是用一段小肠接到腹壁上开口，身上长期挂一个尿袋；条件合适的人可以用肠子做一个新膀胱，但术后要学着定时排尿，有些人会漏尿。公开信里写，医生曾建议他切除膀胱，他说「宁死不背尿袋」。

一边是生活质量，一边是肿瘤往深处长的风险，世上没有两全其美的办法。很多膀胱癌患者都要面对这道选择题，旁人很难替他做决定。

膀胱癌还爱复发。为什么总爱复发呢？原因要从尿说起。很多致癌物，比如烟草里的芳香胺，被身体吸收后经肾脏排进尿里，在膀胱里一存就是几个小时，整片内衬都泡在里面。受损的是一大片内衬，一处切干净了，别处的细胞也可能已经出现了异常。

所以非肌层浸润性膀胱癌治好以后，要按医生的安排定期做膀胱镜，往往要查很多年。

下面说说普通人能做些什么吧。

第一条，也是最重要的一条：不吸烟。

美国 NIH-AARP 队列跟踪了 46 万多名中老年人。和从不吸烟的人比，正在吸烟的人得膀胱癌的风险是 4.06 倍，已经戒烟的人是 2.22 倍。按这项研究估算，男性和女性的膀胱癌里，各有大约一半（男性 50%、女性 52%）归因于吸烟。

这组数字也有两层意思：戒烟以后，风险能降下来一大截；但戒了烟的人仍比从不吸的人高一倍多。亡羊补牢，为时未晚，越早戒越好。

第二条，避开职业和环境里的致癌物。芳香胺和多环芳烃是公认的膀胱致癌物，染料、橡胶、皮革、油漆、煤焦油这类行业接触得多；饮用水里砷含量高的地区，膀胱癌也更多见。干这些工作的人，按规定做好防护，参加职业体检。

还有一类致癌物和中国读者关系更近：马兜铃酸。它存在于一些中草药里，进入体内后经肾脏排出，会损伤肾脏，和肾盂、输尿管的癌关系最明确；这两处的内衬和膀胱内衬是同一种尿路上皮。台湾的上尿路尿路上皮癌发病率全球最高，当地研究认为主要原因是含马兜铃酸的中草药。

中国台湾 2003 年禁用这类草药制剂。2001 到 2018 年的全台登记数据里，膀胱尿路上皮癌的发病率平均每年下降 1.92%，上尿路尿路上皮癌却仍以每年 1.47% 的速度上升。发病率同时受吸烟、人口老化和检查手段影响，所以这组趋势还不能说明禁药的效果有多大。

能做的很简单：不长期自行服用来源不明的草药和偏方，用中药时找正规医疗机构开具，按疗程用。

第三条，普通人没有合适的筛查办法，早发现靠留意血尿。

膀胱癌最常见的信号是不疼的肉眼血尿：尿是红色、洗肉水色或可乐色，不疼，可能过一两天自己就好了，过段时间又来。它来去不定，最容易让人掉以轻心。

血尿自己停了，是不是就没事了呢？不一定。出血停了，肿瘤还在原处。

一项覆盖 26 个国家、110 家医院的研究，纳入了 10,896 名因怀疑泌尿系肿瘤转诊的患者，膀胱癌是查出最多的肿瘤；肉眼看得见的血尿、吸烟，都让查出肿瘤的几率明显升高（比值比分别是 3.47 和 2.70）。

如果你看到了肉眼血尿，尤其是吸烟或有职业接触的人，就去泌尿外科。医生一般会安排尿常规、尿细胞学、B 超或 CT，必要时做膀胱镜。原位癌是平的，B 超上常常看不出来，膀胱镜加活检才是确诊的办法。

如果已经确诊、正在做抗肿瘤治疗，出现发烧、寒战、一天好几次的腹泻，或者人突然变得很虚弱，要当天联系治疗团队或去急诊，不要等。

膀胱癌危险到什么程度，取决于它长到了哪一层、发现得有多早。能做的，是把烟戒掉，把血尿当回事，确诊以后按时复查。

参考来源

· Lamm DL, et al. N Engl J Med 1991;325:1205-1209

· Del Castillo M, et al. Clin Infect Dis 2016;63:1490-1493

· Freedman ND, et al. JAMA 2011;306:737-745

· EAU Guidelines on Non-muscle-invasive Bladder Cancer (Gontero P, et al. Eur Urol 2024)

· National Cancer Institute. SEER Cancer Stat Facts: Bladder Cancer