迂曲的小冠状动脉病变，选择支架还是药物球囊？3年临床结局比较给出解答！

本研究为一项单中心回顾性观察研究，共纳入2016年2月至2023年8月在日本群马大学医院接受PCI的成年患者。冠脉迂曲定义为至少存在1个血管节段成角≥45°。

研究共纳入366例小血管、迂曲冠脉病变患者，其中：DCB组140例，DES组226例。所有患者均接受血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）指导PCI。

主要终点为3年MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建的复合事件终点。

图1 研究设计流程图

DCB组与DES组的操作成功率均较高，分别为97.9%和99.6%，差异无统计学意义（p=0.32）。

PCI前，两组最小管腔直径（MLD）相近；PCI后，DCB组MLD显著小于DES组（2.0±0.6 mm vs. 2.5±0.5 mm，p<0.001）。

围术期冠脉穿孔、慢血流/无复流及边支闭塞等并发症较少，两组间无显著差异。

Kaplan-Meier分析显示，DCB组MACE发生率显著高于DES组（35.0% vs 23.9%，log-rank p=0.013）。其中，DCB组靶血管血运重建发生率更高（p=0.025），两组全因死亡和非致死性心肌梗死无显著差异。

多因素分析显示，与DES相比，DCB治疗与更高的MACE风险（HR=1.88，95%CI : 1.12～3.16，p=0.017）及靶血管血运重建风险相关（HR=1.84，95%CI: 1.01～3.21，p=0.045），敏感性分析结果与主要分析一致。

图2  MACE、全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管血运重建的Kaplan-Meier曲线

研究者按照血管迂曲程度，将患者分为轻至中度迂曲（≥45°且＜90°）和严重迂曲（≥90°）。

在轻至中度迂曲病变中，DES组MACE（p=0.042）和靶血管血运重建（p=0.017）发生率均低于DCB组，而两组全因死亡和非致死性心肌梗死无显著差异。

图3 轻至中度迂曲病变患者的Kaplan-Meier曲线

在严重迂曲病变中，两组MACE、全因死亡、非致死性心肌梗死及靶血管血运重建发生率均无显著差异。作者指出，严重迂曲亚组样本量较小，可能限制了检出两种策略潜在差异的统计效能。

图4 严重迂曲病变患者的Kaplan-Meier曲线

对于上述差异，作者认为：一方面，新一代DES具有更薄的支架梁和更好的顺应性，有助于提高在复杂冠状动脉解剖中的输送性和贴合性；同时，血管内影像指导可帮助发现并纠正支架膨胀不足或贴壁不良。

另一方面，DCB疗效较依赖充分的病变预处理和药物均匀接触。在迂曲血管中，球囊可能出现滑动、受力不均或扩张不足，且药物涂层与血管壁能否均匀接触仍存在不确定性。

该研究中，DCB组急性管腔增益较小。作者指出，较小的术后最小管腔直径既往与更高的再狭窄和血运重建发生率相关，或部分解释DCB组较高的MACE发生率。

该研究显示，在迂曲小冠状动脉病变患者中，DES和DCB均具有较高且相近的操作成功率。3年随访结果显示，与DCB相比，DES治疗与较低的MACE和靶血管血运重建发生率相关，这一差异在轻至中度迂曲病变中更为明显；而在严重迂曲病变中，两种策略的临床结局未见显著差异。

研究提示，冠状动脉解剖复杂程度可能是治疗策略选择的重要考量因素。但该研究为单中心回顾性观察研究，且严重迂曲亚组样本量有限，未来仍需多中心随机研究及更长期随访进一步验证。

参考文献：Ishio S, Nagasaka T, Taniuchi R, et al. Clinical Outcomes of Drug-Eluting Stents and Drug-Coated Balloons in Tortuous Small Coronary Lesions. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 2026.