马丽华丨看不见的病人

在凯博文的《照护》中，“在场”被放在全书的核心位置。面对患病晚期、已无法言语的妻子琼，他写道：“她的存在依然非常强烈，而琼的存在也让我的在场变得更有意义。”凯博文将“在场”定义为存在于此、与他人共在的一种状态。这种“在场”超越了物理意义上的“在这里”，深入到精神与情感乃至灵魂的层面。在他看来，体现“在这里”或“在场”的照护才是真正意义上的照护，这使得照护超越了单纯的医学范围，成为一个深刻的道德问题。

然而，“在场”并非自然发生。凯博文在琼床边的“在场”之所以值得写下来，正是因为它不是常态。更多时候，人们面对的是“不在场”，即不是人不在场，而是回应没有发生。这种“不在场”是如何被一步步制造出来的。

福柯在《临床医学的诞生》前言中大意指出，这本书关乎空间、语言与死亡，而核心涉及的是凝视。话语使某种感性经验成为可能，而非感性经验产生话语。福柯以波姆与比夏为例，波姆用缺乏感官知觉基础的、甚至是幻象的语言描述一种“假膜”，而几十年后比夏才真正看到了病灶的“假膜”。波姆之所以“看不到”，是因为临床凝视被定义为一种“克制自己不进行干预”的看见。凝视不是被动感知，它通过看见把病人变成可被解剖学语言陈述的病理事实。这种凝视面对的是可见的病理事实，它只等待被描述，而不等待被回应。

卡哈兰在《精神病院里的正常人》中用亲身经历印证了这一判断。2009 年，二十出头的她因突发幻觉和认知崩溃入院，被十几位医生判定为精神分裂症。住院期间，她的隐形眼镜卡在眼睛里数周无人过问。她说，“我被认定为精神病之后，似乎没有人关心我的视力了，他们对我的其他一切问题都视而不见。”她将这一经验与福柯所说的“医学凝视”对应上了。医生看到了罗森汉的图表，但看不见站在他们面前的病人。最终，神经科医生纳哈尔通过“画时钟测试”察觉异常，脑活检确诊她罹患的是抗 NMDA 受体自身免疫性脑炎，免疫治疗使她完全康复。

福柯在《疯癫与文明》中同样提到这个发现。1656 年巴黎总医院的建立将疯人、穷人、游手好闲者一并投入禁闭所。福柯强调，禁闭作为一种经济措施和一种社会防范措施，它是一项发明，而在非理性的历史上，人们从贫困、没有工作能力、没有与群体融合的能力的社会角度来感知疯癫，疯癫开始被列为城市的问题。到了现代，皮内尔虽解除了锁链，但这并非解放。疯癫不再代表绝对的抗争，而沦为一个“未成年地位”。因为自身没有自治权利，只能移植到理性世界才能存活。精神病学的语言是关于疯癫的理性独白，疯癫并未被禁止说话，只是被安排在一个说了也不算数的位置上。因此，“在场”的对立面在这里不是物理缺席，而是一种让回应变得多余甚至不可能的观看方式。

凝视不仅将人客体化为病理事实，更进一步通过标签的贴上，将这种客体化固化为一种不可撤销的身份认定。卡哈兰在《精神病院里的正常人》中援引罗森汉实验，以印证标签化的预先回答会忽视“在场”。罗森汉 1973 年发表于《科学》的《精神病院里的正常人》记录了 8 名“假病人”进入 12 家精神病院后仅报告幻听，入院后行为正常，却无一被识破，出院诊断均为精神分裂症缓解期。卡哈兰引述罗森汉的结论：“精神病标签有它自己的生命力和影响力。一旦人们认为一位病人是精神分裂症患者，他们就预计病人会一直如此。即使出院了，这个标签也继续在。”

社会心理学实验也表明，当临床医生被告知被访者是“精神病人”时，往往会用“戒备心很强”“有依赖性和被动攻击性”等词汇而不是“真诚、热情、有责任心”来描述被访者。然而罗森汉后来告知某医院将有假病人入院，结果医院员工将 41 名真实病人标记为“可能的假病人”，事实上罗森汉根本没派人。在这个案例中，这些医疗专业人员做好了假病人出现的准备，所以那就是他们看到的结果。这个反转虽削弱了罗森汉原始研究的方法论可信度，却重新证实了标签化的力量。标签化预先回答了“这个人是谁”，从而使“问他怎么了”变得多余。

需要指出的是，罗森汉实验的对象是“假病人”（健康人假装症状入院），而卡哈兰是真正的精神疾病患者，二者存在本质差异。然而，他们共同揭示了标签化机制不同运作，前者展示标签如何使人被“看见为病人”，后者展示标签如何使人被看见为病人后其他一切被遮蔽。我们都在根据自己的预期对世界做出反应。而那些真正需要被看见的人，往往恰恰是最先被错误标记的人。

福柯和卡哈兰的分析集中在诊室和病房内部，但“在场”能否发生，还取决于照护双方进入空间时的主体条件。弗格森在《精神疾病制造商》中提到资本主义对我们在当今世界所看到极高程度的精神健康问题负有责任。他用“异化”来命名外部世界与个体之间的痛苦，异化将人们感觉到无法掌控、绝望和无望的感觉沉浸在自己身上。在资本主义条件下，工人无法控制生产过程，也无法表达创造力。据中文版书封上的提炼语“罢工纠察线不见了，全都变成劳工额头上的皱纹”，反映出集体抵抗消退后，结构性压迫转译为个体身心症状。“在场”的前提是照护，要求注意力、耐心和情感投入，而异化意味着人的能动性已被日常劳动耗尽。一个被异化的人，很难持续地“在这里”。

如果说弗格森从外部层面揭示了异化如何抽空了“在场”的前提，那么罗斯则从更微观的治理层面指出，甚至个体对自身的责任化也被纳入了效率逻辑。罗斯在《生命本身的政治》中从生物责任挤压“在场”这一议题出发。什么是生物责任？他认为个体通过基因风险、疾病倾向等生物学属性理解自己并与自己的行为建立新的、直接的关系。个体越来越有责任制定生命策略，努力最大限度地增加其生命机会；为了增强其生命质量采取行动或避免行动；联系自我和他人谨慎行事，以此来要求个体能动性的持续激发和提升。琼在患病晚期不能说话不能管理自己，凯博文提到的“在场”是不要求被照护者做任何事情的陪伴。而罗斯描述的期待要求主体持续自我管理。“在场”要求不计算回报的付出，“生物责任”要求指向最优化的计算。当照护被纳入效率逻辑，当家属被期待从一个承受压力的被动角色转变为患者治疗和康复过程中的积极参与者、协助者和促进者，凯博文意义上无条件的“在场”，正被一种有条件的、以优化为目标的负责任照护所取代。

弗格森和罗斯揭示了“在场”的主体条件已经被外部结构侵蚀，凯博文的中国研究和叶锦成等人的服务研究则将问题推进到文化与制度层面。凯博文的中国田野研究为其在《照护》中提出的“在场”概念提供了重要的文化补充。如果说《照护》中的“在场”侧重于照护伦理中的情感投入，那么《苦痛和疾病的社会根源》则揭示了在不同文化中苦痛被表达和解读的方式如何影响“在场”的可能性。在此，苦痛应该用何种语言被说出，以及谁有责任回应。

凯博文在《苦痛和疾病的社会根源》中提出“躯体化”概念，对“在场”构成具体挑战。躯体化是个体经历严重的个人和社会问题，通过身体媒介来解释、表达和应对，个人的损失、不公、失败都被转化为关于疼痛和身体障碍的表现，是对自我以及社会世界的话语和行动的隐喻。在中国田野中，凯博文发现身体问题而非心理问题才是寻求帮助的合理缘由。身体问题具有社会标记，而心理问题没有。社会关系和谐置于个人情感表达之上，认知处理系统系统地使用苦痛的外在化而非内在化。在家庭外公开表达苦痛被强烈负面评价被看作是尴尬和可耻的。这意味着，若“在场”仅停留在物理陪伴而缺乏解读身体语言的能力，就可能错过苦痛的社会内容。

高万红在《中国精神卫生服务：挑战与前瞻》一书中指出，住院精神病患者家属的夫妻关系质量显著影响其求助意愿，社区专业支持严重缺位，且家属存在文化敏感性下的受助意识薄弱，家属受助意识薄弱在将照护视为家庭私事、将求助视为“家丑外扬”的语境中，不求助是符合文化语境的行动。支持系统依赖家属的“在场”填补专业支持缺位，却不提供支撑条件。社工在实际服务过程中也同样面临“被需要却不被支撑”的境地。叶锦成据此呼吁构建一种扎根家庭、依靠亲友、并由跨学科专业力量支撑的本土化社会支持网络，以填补制度空白、弥补专业认同不足和教育滞后带来的照护缺口。

凯博文将“在场”定义为与另一个人互动的强度，这种强度让为那个人而在、与那个人同在都再次变得有生命；在《照护》中，他将其具体描述为“非常卑微、非常琐碎的时刻”，如替人抹去额头的汗水，捂热听诊器的体件，凝视他人眼睛并认真倾听，以实现感同身受。琼在患病晚期不能说话，凯博文仍然认为琼的存在依然非常强烈，而琼的存在也让他的在场变得更有意义。

这些具体时刻提示的，不是“在场”有多重要，而是它需要哪些条件才不会把“在场”变成偶然。临床训练有没有教人看人而不只是看病历？诊断标签被当作终点还是起点？照护者有没有余力“在场”？在文化与制度层面，我们是否构建了使“在场”成为可能的社会条件？当这些问题的答案是否定时，凯博文在琼床边的那个“在场”就变得难以复制。凯博文在琼床边能够“在场”，不在于他比别人更有道德，而在于他在那个具体时刻没有让诊断、标签和效率逻辑挡在他和琼之间。