医保好声音 | 新疆维吾尔自治区医疗保障局致各定点医药机构一封信

全区各定点医药机构：

医保基金是参保群众的“看病钱、救命钱”。推进事前智能监控全覆盖、规范药品追溯码全链条采集核验，是落实基金监管关口前移、源头防范欺诈骗保的重要抓手。近期大数据监测、飞行检查与线索核查发现，部分机构内控机制存在短板，问题集中在三方面：一是事前智能监控接入不完整、规则拦截未启用，如：开具限定性别使用的药品、检查检验项目，与参保就诊人员对应的适用条件不符的问题，医保部门早已纳入监管规则并公开发布，但有部分机构仍存在违规结算的问题。二是药品追溯码采集不规范，仍存在跨机构、同机构重复扫码等异常情形，存在“回流药”二次销售、串换药品等高风险，同时存在上传无效码（连续20个8、0值等虚假编码）、进口药品仅上传20位不完整编码的情况；三是部分机构内部审核流于形式，申报费用审核、进销存对账、数据上传等基础工作管控不严，串换项目、超适应症用药、重复计费、不合理检查等风险隐患持续存在。 

上述行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定、医保定点服务协议约定，同时不符合药品追溯协同监管相关工作要求。情节严重的，将依法追回医保基金、作出行政处罚；经办机构可按照医保定点服务协议约定，中止或者解除医保协议；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。为筑牢源头防线，现就严格落实合规管理要求，向全区各定点医药机构郑重倡议并明确工作要求：

一、应接尽接，全面激活事前智能监控。按照定点服务协议约定和统一工作安排推进事前智能监控系统应接尽接，按期完成系统对接、接口调试和监控规则落地；暂不具备独立对接条件的机构，应当将医保公开监控规则嵌入院内现有信息系统落实管控，防范因药品性别限制、适应症不符、多记费用、串换收费等情形引发的违规结算问题。强化医师、收费、审核等岗位培训，对明确违规情形在结算前端予以拦截，对疑点信息及时预警复核，防范违规结算。

二、规范追溯采集，闭环管控药品追溯链条。严格执行药品追溯“扫码核验、真实上传、一物一码”要求，规范追溯信息采集上传，不得重复扫码、编造上传无效编码、截断进口药品完整追溯编码；坚持从合法合规渠道购进药品耗材。发现追溯异常、重复流通、来源存疑的药品耗材，应当暂停该药品医保结算使用、留存相关线索并及时报送医保部门，由医保部门按规定协同药监部门核查处置，实现药品医保结算环节来源可查、去向可追、风险可控。

三、严抓内控，常态化开展自查自纠。落实定点医药机构法定代表人、主要负责人基金使用合规主体责任，健全医保费用前置审核的内部管控机制。聚焦串换项目、重复计费、过度检查、超量开药、虚构医药服务、虚开费用单据等高频风险，定期组织自查，建立问题台账，限期整改销号。

各级医保部门将依托智能监管平台开展常态化监测预警，对拒不整改、问题反复、线索集中的机构加大现场核查力度；查实存在违规的，依法依规予以处置，典型违规案例按规定全区通报曝光。希望全区定点医药机构把源头防控落到实处，共同守护医保基金安全，维护全区参保群众切身利益。