一地医保局明确：不得用新规倒查旧账！

导 语

引关注！

“用新规查旧账”，是过去几年压在不少民营医疗机构身上的一块石头。几年前按当时规定做的诊疗和收费，几年后被医保部门用后来出台的新文件认定为违规，退钱之外还要罚款。

贵州一个县的医保局最近公开回应了这件事。

镇宁自治县医保局在对县人大代表建议的答复中明确，日常审核和检查“不用新文件行文规定标准去检查处理以前工作”。同时强调，判定违规应遵循卫健部门制定的临床诊疗规范，严格沿用未废止的政策规定，有变更的文件严格执行其变更时间要求。

镇宁的答复针对的是贵州省医保局下发的典型问题清单。清单2025年版345项、2026年版514项，部分内容是2024年至2026年首次进入清单的，容易被误认为“新政策”。镇宁医保局解释，清单内容本身依据的是已有的药品目录、诊疗项目目录等规定，是把已经存在的问题梳理出来供自查和检查使用，“不存在用新政策处理老问题”。

但地方表态和司法实践之间，还有距离。

某地一起案件正在二审中。某精神病专科医院因2023年至2024年收取精神科监护费，被认定违规使用医保基金33.09万元，并处46.33万元罚款。争议的核心在于：某市相关医疗服务价格新规定自2025年10月22日起执行，而涉案诊疗行为发生在2023年至2024年。医院主张，其收费时依据的某市2022年价格文件并未将“具备特定临床指征”列为收费前置条件。医保局则援引《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》中关于精神科监护的临床指征描述作为认定依据。

一审法院驳回了医院的诉讼请求，维持处罚决定。医院已上诉，二审于2026年10月21日开庭，目前仍在审理中。

一个县的公开答复倾向于“不能用新规追溯标准”，一起进入二审的案件则显示，实践中这个边界并没有那么清晰。

法律原则是清楚的，适用是有争议的

《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条规定了“从旧兼从轻”原则：实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、规章；但如果新规定处罚更轻或者不认为违法，则适用新规定。法理上，追查历史行为和追溯适用新标准是两件事。

医保部门有权回头看历史诊疗行为，但认定违规的标准，原则上应当是行为发生时有效的规范。

问题在于，医疗服务价格文件、技术规范、临床指南的性质和效力并不相同。有法律分析指出，合法有效的规范性文件可以参照适用“从旧兼从轻”原则。

但在具体案件中，什么文件构成“行为时的标准”、什么文件只是“事后新增的限制条件”，往往需要个案判断。锦州案件的二审结果，某种程度上就是在划定这条线。

飞检依然会翻旧账，

翻的是行为，不是标准

还有一层需要厘清。镇宁答复和锦州争议讨论的是“用哪套标准认定违规”，不是“医保还能不能查以前的事”。

医保飞行检查的追溯机制是现实存在的。常规批量核查通常以近两年为基础区间，但发现重大线索时可以继续往前追溯。行政处罚的追溯时效，一般违法行为为两年，涉及生命健康安全且有危害后果的可延长至五年。这意味着，历史病历、收费记录和结算数据在数年内都可能被调取。

对民营医疗机构而言，真正的安全边际不在于赌“旧账会不会被翻”，而在于翻到的时候，当时的行为有没有可追溯的规范依据，病历记录能不能支撑当时收费的合理性。

来 源 / 诊锁界